Глаукома - что это такое?

Глауко́ма (др.-греч. γλαύκωμα — «синее помутнение глаза» от γλαυκός — «светло-синий, голубой») — большая группа глазных заболеваний, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления выше толерантного для данного человека уровня с последующим развитием типичных дефектов поля зрения, снижением остроты зрения и атрофией зрительного нерва.

Различают две основные формы глаукомы: открытоугольная и закрытоугольная. Кроме того, существуют врожденная глаукома, ювенильная, различные формы вторичной глаукомы, в том числе связанные с аномалиями развития глаза.

Повышенное внутриглазное давление приводит к потере зрения в пораженном глазу(ах) и ведёт к слепоте, вне зависимости от лечения. Лечение способно лишь приостановить или замедлить потерю зрения. Это, как правило, связано с повышенным давлением жидкости в глазу. Термин "глазная гипертензия" используется для людей с последовательным повышением внутриглазного давления (ВГД) без любого связанного с этим повреждения зрительного нерва. С другой стороны, термин "нормально напряжённая" или "низко напряжённая" ("нормотензивная") глаукома используется в случаях повреждения зрительного нерва и соответствующей потери поля зрения, но при нормальном или пониженном внутриглазном давлении.

Характерной картиной повреждения нервов является потеря ганглиозных клеток сетчатки. Много различных подтипов глаукомы могут рассматривается как типы оптической невропатии. Увеличенное внутриглазное давление (выше 21 мм рт или 2,8 кПа) является наиболее важным фактором риска для глаукомы. Тем не менее, некоторые из пациентов могут иметь высокое внутриглазное давление в течение многих лет и никогда не получать повреждения, в то время как другие могут получить повреждение нервов при относительно низком давлении. Без лечения глаукомы это может привести к необратимому повреждению части зрительного нерва и, как следствие, потери части визуального поля, которая в течение долгого времени может прогрессировать до слепоты.

Когда венозный синус склеры заблокирован, то темпы поглощения внутриглазной жидкости отстают от темпов её секреции, происходит повышение внутриглазного давления. Давление в обоих камерах давит на хрусталик и стекловидное тело. Стекловидное тело прижимает сетчатку к сосудистой оболочке и сжимает кровеносные сосуды, питающие сетчатку. Без достаточного кровоснабжения, клетки сетчатки отмирают, что приводит к атрофии зрительного нерва, вызывая слепоту. Как правило, удаленные от точки фокуса нервы страдают прежде остальных, потому что удалены от центра кровоснабжения глаза; таким образом, потеря зрения вследствие глаукомы, как правило, начинается по краям периферического поля зрения, что постепенно приводит к «туннельной» видимости окружающего мира.

Слово «глаукома» происходит от греческого γλαύκωμα, «непрозрачность хрусталика». (Катаракта и глаукома не отличались приблизительно до 1705 года.)

Формы глаукомы

Открытоугольная глаукома составляет более 90 % всех случаев заболевания этим недугом. При этой форме глаукомы радужно-роговичный угол открыт, что и обусловило её название. Отток внутриглазной жидкости снижается за счёт уменьшения промежутков между трабекулами гребешковой связки (фонтановы пространства). Это приводит к её накоплению и постепенному, но постоянному повышению давления, которое в конечном счёте может разрушить зрительный нерв и вызвать потерю зрения, если не обнаружить это вовремя и не начать медикаментозное лечение под контролем врача.

Формы открытоугольной глаукомы: первичная, псевдоэксфолиативная и пигментная.

Закрытоугольная глаукома — более редкая форма глаукомы, которая в основном бывает при дальнозоркости у людей в возрасте старше 30 лет. При этой форме глаукомы давление в глазу поднимается быстро. Все, что заставляет зрачок расширяться, например тусклый свет, некоторые медикаменты и даже расширяющие капли для глаз, которые закапывают перед обследованием глаза, может стать причиной того, что у некоторых людей радужная оболочка заблокирует отток внутриглазной жидкости. Когда возникает такая форма заболевания, глазное яблоко быстро затвердевает и неожиданное давление вызывает боль и затуманивание зрения.

Формы закрытоугольной глаукомы: острый приступ и хроническая.

Развитие глаукомы

Развитие глаукомы ведёт к необратимому процессу полной потери зрения. Сначала начинает ухудшаться периферийное зрение. Затем изменения происходят во всем поле зрения. Если давление продолжает расти, а больной не прибегает к лечению, — зрение постепенно ухудшается вплоть до слепоты, так как отмирает глазной нерв.

Зачастую пациенты, заболевшие глаукомой, проходят обследование уже после достижения состояния необратимой слепоты. Такая ситуация возникает вследствие того, что в начале течения заболевания глаукома может никак не проявлять себя, то есть протекать бессимптомно — незаметно для заболевшего. Человек может начать отмечать снижение зрения уже тогда, когда необратимо повреждено более половины волокон зрительного нерва.

Около десятой части случаев закрытоугольной глаукомы может вызывать острый приступ — резкое повышение давления и резкую боль в глазу. Но даже при такой форме глаукомы зачастую симптомы неспецифичны, то есть присущи и ряду прочих, менее опасных глазных болезней или синдромов: например, «радужные круги», появляющиеся около источников света, покраснение склеры глаза и болезненность глазного яблока, «пелена» перед глазами и другие.

Острый приступ глаукомы

Острый приступ глаукомы — приступ, возникающий в результате резкого повышения внутриглазного давления (ВГД), которое вызывает нарушение кровообращения глаза и может привести к необратимой слепоте.

Приступ начинается внезапно. Появляется боль в глазу, в соответствующей половине головы, особенно на затылке, тошнота, нередко рвота, общая слабость. Острый приступ глаукомы нередко принимают за мигрень, гипертонический криз, отравление, что приводит к тяжёлым последствиям, ибо помощь такому больному необходимо оказывать в первые часы заболевания.

При остром приступе глаукомы глаз краснеет, веки отекают, роговица становится мутной, зрачок расширяется, принимает неправильную форму. Зрение резко понижено. При пальпаторном исследовании ВГД резко повышено — глаз твёрдый. Необходимо немедленно начать закапывать в глаз 2 % раствор пилокарпина каждый час. Можно добавить закапывание фосфакола или армина 3 раза в сутки. Внутрь дать больному 0,25 г диакарба (противопоказано при наличии у больного мочекаменной болезни), 20 г слабительной соли, сделать горячие ножные ванны. На ночь дать снотворное. Больного необходимо срочно (при возможности — немедленно) доставить к офтальмологу.

Причины глаукомы

Из нескольких причин глаукомы, внутриглазная гипертензия (повышенное давление внутри глаза) является наиболее важным фактором риска в большинстве причин глаукомы, но в некоторых группах населения, только 50 % людей с первичной открытоугольной глаукомой имеют повышенное внутриглазное давление.

Отсутствие четких доказательств указывает на то, что гиповитаминоз не является причиной глаукомы у человека. Таким образом,  применение витаминов не решает проблемы лечения глаукомы.

Этнические и половые причины

Много людей восточноазиатского происхождения склонны к развивающейся закрытоугольной глаукоме из-за меньшего объёма передней камеры глаза, в большинстве случаев у этой популяции склонность к глаукоме с различными углами закрытия. Эскимосы подвергаются риску развития закрытоугольной глаукомы в 20-40 раз больше. У женщин вероятность закрытоугольной глаукомы втрое больше, чем у мужчин из-за меньшего объёма передней камеры их глаза. Лица африканского происхождения в три раза более склонны к развитию первичной открытоугольной глаукомы.

Генетические причины

Положительный семейный анамнез является фактором риска для глаукомы. Относительный риск развития первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) увеличивается примерно в два-четыре раза для лиц, которые имеют свою сестру с глаукомой. Глаукома, особенно первичная открытоугольная, связана с мутациями в нескольких различных генах (включая MYOC, ASB10 , WDR36 , NTF4 и TBK1 гены), хотя в большинстве случаев глаукома не связана с этими генетическими мутациями. Глаукома с нормальным давлением (Normal-tension), которая включает в себя одну треть ПОУГ, также связана с генетическими мутациями (в том числе OPA1 и OPTN генов).

Различные редкие врожденные/генетические пороки глаз связаны с глаукомой. Иногда при нарушениях нормального течения третьего триместра беременности атрофия гиалоидного канала и оболочки vasculosa хрусталика может быть связана с другими аномалиями. Закрытие угла — вызванное глазной гипертензией и глаукоматозной оптической невропатией, могут возникнуть от этих аномалий, и это было смоделировано на мышах.

Другие причины

Другие факторы могут привести к глаукоме, известной как «вторичная глаукома», в том числе в результате длительного использования стероидов (стероидно-индуцированная глаукома); условия, которые строго ограничивают приток крови к глазу, такие как тяжелая диабетическая ретинопатия и центральная окклюзия вены сетчатки (неоваскулярная глаукома); глазная травма (глаукома со спадом угла (angle-recession)); увеит (uveitic глаукома). В большом исследовании, проведенном в Великобритании, среди пациентов с глаукомой на 29 % увеличилась заболеваемость системной гипертензией по сравнению с аналогичным возрастом и полом из контрольной группы.

Важным фактором для развития вторичной и смешанной глаукомы является вовремя не прооперированная катаракта. Набухающий хрусталик может механически ухудшать отток внутриглазной жидкости (Факоморфическая глаукома). Возможно развитие повышения ВГД из-за смещения хрусталика при травмах (факотопическая глаукома).

Патофизиология глаукомы

Основная причина открытоугольной глаукомы остается неясной. Существует несколько теорий о её точной этиологии. Тем не менее, основным фактором риска для большинства случаев глаукомы, является рост внутриглазного давления, то есть внутриглазная гипертензия. Внутриглазное давление определяется разностью функции производства и внутриглазной жидкости со стороны цилиарных процессов глаза, и её дренажа через трабекулярную сеть. Жидкость течет из цилиарных отростков в заднюю камеру, расположенную между хрусталиком и цинновыми связками, и радужной оболочкой. Затем она проходит через зрачок радужки в переднюю камеру, ограниченную сзади радужной оболочкой и спереди роговицей. Отсюда, через трабекулярную сеть влага попадает в канал Шлемма и далее в цилиарную вену.

При открытоугольной глаукоме с широким углом, снижение потока происходит за счет трабекулярной сети, в связи с её дегенерацией и обструкцией, чья первоначальная функция заключалась в поглощении водянистой влаги. Потеря водного поглощения влаги приводит к увеличению сопротивления и, следовательно, хронического, безболезненного наращивания внутриглазного давления. В случае закрытоугольной глаукомы с узким углом, угол передней камеры глаза полностью закрыт из-за смещенных вперед обоих кругов радужной оболочки до соприкосновения с роговицей, что препятствует способности внутриглазной жидкости вытекать из задней в передней камеру, а затем в трабекулярную сеть. Это накопление внутриглазной жидкости вызывает рост давления и острую боль.

Противоречия в отношениях глаукоматозной оптической нейропатии с глазной гипертензией спровоцировали гипотезы и исследования анатомического строения, развития глаз, сдавливание нервов при травме, кровоток зрительного нерва, передача возбуждений нерва, трофический факторы, относящиеся к сетчатке глаза -вырождение клетки/аксона нервного узла, глиальной поддержки клетки, иммунной системы, механизмов старения и потери нейрона, разъединение нервных волокон на краю склеры.

Диагностика глаукомы

Осмотр на предмет глаукомы обычно выполняется в рамках стандартной проверки зрения выполняемой оптометристами и офтальмологами. Тестирование на глаукому должно включать измерение внутриглазного давления посредством тонометрии, проверки угла передней камеры или гониоскопии, и осмотра зрительного нерва на наличие видимых повреждений на нём, изменения в форме диска, а также внешний вид и сосудистые изменения. Формальный тест поля зрения должны быть выполнен. Слой нервных волокон сетчатки может быть оценена методом визуализации, такими как оптическая когерентная томография, сканирующая лазерная поляриметрия и/или сканирование лазерной офтальмоскопией.

Вследствие зависимости чувствительности всех методов тонометрии от толщины роговицы, такие методы, как тонометрия Гольдмана, должны быть дополнены пахиметрией для измерения центральной толщины роговицы (CCT). Превышение толщины роговицы выше средней "повышает" результат тонометрии относительно «истинного» давления, в то время как более тонкая, чем в средняя роговица может может занижать результат от «истинного» давления.

Поскольку погрешность измерения давления может быть вызвана не только CCT (т. е. гидратацией роговицы, упругих свойств и т. д.), невозможно 'отрегулировать' измерение давления, основываясь только на измерениях CCT. Иллюзия удвоения частоты, также могут быть использована для выявления глаукомы с использованием технологии удвоения частоты.

Тест на глаукому должен оцениваться с большим вниманием к полу, расе,  наследственности.

Тесты на глаукому

Лечение глаукомы

Повреждение нерва и потерю зрения при глаукоме невозможно обратить, но существуют методы лечения, которые позволяют замедлить или остановить прогрессирование заболевания. Лечение может сделать внутриглазное давление нормальным и предотвратить или приостановить дальнейшее повреждение нерва и развитие слепоты. Лечение может включать использование глазных капель, таблеток (редко), лазер и иные методы или микрохирургическое лечение глаукомы.

Внутриглазное давление может быть снижено с помощью лекарств, как правило, глазных капель. Несколько различных классов лекарств используются для лечения глаукомы, с несколькими различными лекарствами в каждом классе.

Каждый из этих препаратов может иметь местные и системные побочные эффекты.

Глаукому начинают лечить с помощью глазных капель, понижающих внутриглазное давление. Кроме того, больному назначают лекарства, улучшающие кровоснабжение и обменные процессы в глазах. Лекарство от глаукомы может назначить только врач в зависимости от формы и причины развития болезни. Самолечение недопустимо, оно может привести к развитию острого приступа глаукомы. Если лекарства не помогают, значит, больному необходима антиглаукомная операция.

Операции бывают разными. Одни делаются лазером, другие связаны со вскрытием глазного яблока. Цель большинства антиглаукомных операций — увеличить скорость оттока водянистой влаги из глаза, лишь незначительное число операций направлено на снижение влагообразования. Полностью излечить глаукому практически невозможно, поскольку она имеет хроническое течение. Однако при своевременно начатом правильном и систематическом лечении развитие болезни можно приостановить, сохранив хорошее зрение.

Если у человека случился острый приступ глаукомы, ему необходима неотложная помощь!

Рекомендации для пациентов при глаукоме

Заболевшим глаукомой следует придерживаться следующих правил:

• для проведения контрольных осмотров следует посещать офтальмолога не реже, чем раз в 3-6 месяцев;
• при появлении непрятных ощущений в глазу (чувство распирания в глазу, боли в области надбровья, периодические затуманивания зрения или радужные круги при взгляде на источник света) следует незамедлительно обратиться к офтальмологу;
• не принимать препараты, содержащие атропин, белладонну, кофеин, стрихнин;
• о своем заболевании глаукомой ставить в известность врачей, у которых приходится лечиться;
• при сопутствующих заболеваниях (атеросклерозе, гипертонической болезни, сахарном диабете), кроме лечения глаз проводить также лечение имеющегося заболевания;
• всегда советоваться с окулистом о приеме того или иного препарата, назначенного другим специалистом,
• избегать стрессов дома и на работе;
• спать не менее 8 часов в сутки (на высокой подушке);
• не работать в ночную смену, не поднимать тяжестей;
• избегать ситуаций, вызывающих прилив крови к голове (стирка белья, мытье полов, работа на грядках, собирание грибов и ягод, и т.д.)
• заниматься гимнастикой, как можно больше времени проводить на свежем воздухе;
• не сидеть в темноте, смотреть телевизор только с включенным светом;
• читать только при хорошем освещении, не допускать утомления глаз;
• не находиться длительное время на солнце с непокрытой головой;
• в летнее время, на ярком солнце необходимо пользоваться специальными защитными зелеными очками для больных глаукомой;
• не принимать алкоголь, не курить. Исключить крепкий чай и кофе, сдобу, пряности;
• не есть жирного, копченого, соленого, мясных субпродуктов и крепких бульонов. Предпочтительна молочно-растительная диета, богатая витаминами и микроэлементами;
• ограничить прием жидкости до 1,5 л в сутки;
• следить за состоянием желудочно-кишечного тракта, избегать запоров;
• не купаться в холодной воде, зимой тепло одеваться. Избегать переохлаждения, не выходить на улицу при очень низких температурах;
• не париться в бане.